Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ – mini PCNL dẫn đường bằng siêu âm là kỹ thuật cao điều trị sỏi thận kích thước lớn, thay thế mổ mở. Với kỹ thuật này, người bệnh sẽ tránh được một cuộc mổ lớn, ít đau hơn, ít sang chấn hơn, nhanh hồi phục và bảo vệ tối đa chức năng thận.

I.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.Chỉ định

a.Chỉ định về sỏi

• Sỏi thận dạng san hô và bán san hô.
• Sỏi có kích thước > 20 – 25mm, diện tích bề mặt sỏi > 600 mm². Những viên sỏi này có thể tán ngoài cơ thể nhiều lần nhưng tỉ lệ sạch sỏi được thống kê chỉ khoảng 30%.
• Sỏi đài dưới có kích thước 2cm – 3cm. Tỷ lệ sạch sỏi cho những loại sỏi này khi tán sỏi ngoài cơ thể là 60%.

b.Chi định vì tắc nghẽn

Sòi thận có các bệnh kết hợp:

• Tắc nghẽn niệu quản trên.
• Tắc nghẽn khúc nối niệu quản • bể thận.
• Tắc nghẽn cổ đài thận.

c.Chỉ đinh vì các dị dạng đường niệu

• Sỏi trong túi thừa đài, bể thận.
• Sỏi thận kèm hẹp khúc nối bê thận.
• Sỏi đài thận kèm hẹp cổ đài thận.

d.Các chỉ dịnh khác

• Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chi định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, phình động mạch thận hoặc phình động mạch chủ bụng vôi hóa.
• Các trường hợp thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.
• Sỏi không thể định vị được trong tiêu điểm của máy tán sỏi: sỏi trong thận có vị trí bất thường về giải phẫu học, bất thường về khung xương, sỏi trong thận ghép.Sỏi cứng không thể tán nhỏ được.
• Sỏi có bế tắc đường niệu đi kèm nhưng bế tắc này do nguvên nhân khác không phải do sỏi: hẹp khúc nối bể thận niệu quản,… Những viên sỏi này có thể vỡ qua tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không thể ra ngoài một cách tự nhiên được.
• Sỏi sót sau phẫu thuật mở.

2.Chống chỉ định tán sỏi qua da

a.Chống chỉ định tuyệt dối

• Rối loạn đông máu.
• Có đặt máy tạo nhịp tim.
• Vôi hoá ĐM chủ.
• Phình ĐM thận.

b.Chống chỉ định tương đối

• Bất thường giải phẫu: gù, vẹo cột sống
• Các trường hợp bất thường vị trí giải phẫu của thận: thận lạc chỗ.
• Các trường hợp chống chỉ định tương đốì có thể khắc phục được bằng cách dùng các biện pháp hỗ trợ để chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận và nong đường hầm vào thận qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc.

II.KỸ THUẬT 

1.Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân

Vô cảm toàn thân qua nội khí quản

Mới đầu bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để đặt thông catheter niệu quản lên tới bể thận. Catheter niệu quản có tác dụng:

• Thường xuyên bơm thuốc cản quang để định hưóng cho chọc vào đài thận.
• Bơm xanh methylen để thấy thuốc chỉ thị màu chứng tỏ kim đã chọc vào đúng đài thận.
• Kim chọc không vượt quá catheter về phía cột sống, nếu kim chọc vượt quá catheter rất có thể kim chọc thủng bể thận.
• Không cho các mảnh sỏi nhỏ xuống niệu quản.
• Dẫn lưu sau tán sỏi.

Tư thế bệnh nhân: nằm sấp tạo điều kiện dễ dàng lúc chọc dò kim vào đài thận, phẫu thuật viên dễ dàng định hướng theo 2 mặt phẳng trước sau và mặt phẳng nghiêng.

2.Chọc dò và nong đường hầm vào thận

Việc lựa chọn đường chọc phụ thuộc vào vị trí của sỏi. Thông thường đa số tác giả lựa chọn đường chọc vào đài dưới, đài giữa để lấy sỏi ở bể thận, sỏi đài dưới và đài giữa thậm chí cả sỏi đài trên của thận. Lựa chọn đường chọc này không bị vướng xương sườn, tránh biến chứng làm tổn thương màng phổi. Tuy nhiên trên một vài bệnh nhân khi chọn đường này, thao tác khó khăn nhất là những trường họp sỏi chạy lên nhóm dài trên phải hạ thấp máy xuống để lên nhóm đài trên khi đó sẽ vướng vào mông bệnh nhân khi kê bệnh nhân ở tư thê nằm sấp. Nhiểu tác già khuyến khích chọc vào nhóm đài giữa, kê bệnh nhân nghiêng 30° đến 45° bên thận chọc và chọc thẳng góc. Ở tư thế này rất thuận lợi cho thao tác sau này. Với những sỏi nằm ở nhóm đài trên của thận thì sự lựa chọn rất khác nhau.

Chọn đường vào thận đa số từ đài dưới (70%). Đường vào thận từ đài trên thường ít sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11-12 và dễ gây biến chứng ở phổi-màng phổi. Trong số bệnh nhân của chúng tôi, chì có 2 trường hợp chọc dò vào hệ thống đài bể thận từ đài trên, trong đó 1 BN sỏi ờ đài thận trên, thận không ứ niệu, khi nong bị lạc đường chảy máu nhiều phải chuyển phẫu thuật mở.

Các tác giả khuyên với bệnh nhân béo phì nên lựa chọn đường chọc này.

Video kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ. 

3.Kỹ thuật chọc vào thận

Khi chọc vào đài dưới, vị trí kim chọc trên đường nách sau, giữa xương sườn 12 và mào chậu

Sau khi xác định góc chọc nên dùng dao rạch một đường khoảng lcm. Nên chọc kim vào giữa thì hít vào. Vì khi bệnh nhân thở, thận có thể di động khoảng 3 đên 5 cm, khi chọc nên chọc ở giữa kỳ hít vào. Đôi khi cần sự giúp đỡ cùa người gây mê bóp bóng và giữ nguyên trong lúc chọc.

Có thể tạo cản quang hệ bài tiết bằng 3 cách: đặt ống thông niệu quản trước đó, phương pháp này được sử dụng nhiều hơn vì thông niệu quản lưu lại tránh được cơn đau quặn thận sau kỹ thuật do máu cục hoặc mảnh sỏi vỡ; tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch; chọc qua da bằng kim nhỏ.

Trong thời gian chọc phải kiểm tra thựờng xuyên trên màn huỳnh quang. Có thể xoay bệnh nhân hoặc xoay đầu máy C-arm để kiểm tra hướng đi và độ sâu của kim chọc mà không phải xoay trở bệnh nhân. Sau khi dầu kim chọc đã tới đỉnh của tiểu đài thận thì nên đẩy thêm 2 đến 3cm rồi rút nòng kim ra. Khi đó sẽ thấy nước tiểu có pha lẫn thuốc càn quang thoát ra. Nếu không thấy dịch thoát ra hoặc chỉ có máu thoát ra thì dùng một bom tiêm nhỏ vừa hút nhẹ vừa kéo kim lui từ từ sẽ thấy dịch thoát ra. Nếu vẫn không thấy dịch thoát ra hoặc ra toàn máu thì nên chọc lại. Đôi khi phải dùng xanh methylene đề phân biệt với máu khi dịch bị pha lẫn với máu. Tùy theo vị trí của sỏi mà tính toán đường chọc vào sao cho tạo thuận lợi nhất dể soi lấy hoặc tán sỏi.

4.Luồn dây dẫn

Sau khi xác định kim đã đúng vị trí. luồn dây dẫn qua kim. Trong khi luồn một tay phải giữ chặt kim, nếu không giữ được chặt dây dẫn rất dễ làm cho kim chạy ra khỏi vị trí của nó. Đôi khi sỏi cản đường không cho dây dẫn vào bể thận. Trong trường hợp này có hai cách giải quyết:

– Nong rộng đường chọc qua dây dẫn. Cách này có nguy cơ làm cho dây dẫn lệch ra khỏi vị trí của nó như hình vẽ dưới dây nên không được ưa dùng

– Dùng một ông thông đầu rắn hổ để lách qua sỏi như hình vẽ dưới. Cách này được khuyên dùng hơn.

Tốt nhất là dây dẫn luồn xuống niệu quản. Khi đó trong quá trình nong rất khó tuột ra ngoài. Để an toàn hơn nên luồn thêm một dây dẫn an toàn để dự phòng bằng cách sử dụng một ống thông có hai nòng một nòng luồn qua dây dẫn đã đúng vị trí. Nòng còn lại của ống thông luồn thêm một dây dẫn thứ hai.

5.Nong rộng đường chọc

Để quá trình nong thuận lợi, những yếu tố sau cần lưu ý:

• Đường rạch da phải đủ rộng.
• Tổ chức dưới da cần phải tách rộng bằng kéo hoặc Kelly.
• Đôi khi phải rạch cân ngực lưng (có một dụng cụ riêng gọi là Lumbotome dùng cho mục đích này).

Có ba cách nong đường chọc thường dùng hiện nay là:

• Dùng các que nong bán cứng. Phương pháp này nong dễ dàng và ít làm sang thương mô thận nhưng phải nong từng que rối rút ra mới nong que tiếp theo nên mất thời gian.
• Nong bằng các que nong cứng bằng thép không gì đồng trục. Phương pháp này cho phép nong tất cả các que một thì sau đó mới lấy các que ra để dặt Amplatz do vậy tiết kiệm thời gian. Các que nong dùng lại nhiều lần nên rất tiết kiệm. Tuy nhiên phương pháp này làm tổn thương nhu mô thận hơn các phương pháp khác do vậy mà tì lệ chảy máu cao.
• Nong bằng bóng nong. Phương pháp này dược cho là ít gây sang thương cho tổ chức nhất nhưng cũng tốn kém nhất vì bóng nong chi dùng được một lần và giá thành cao.

Sau khi đã nong đường chọc dù rộng là đến thì đặt amplatz. Sự khác biệt khi đặt amplatz và các ống nong là ờ chỗ các ống nong sẽ dừng lại khi đến đầu que nong trong cùng đo có một mấu ở đầu còn amplatz không dừng lại do vậy phải kiêm tra thường xuyên trên màn huỳnh quang nêu không sẽ có nguy cơ xuyên qua bể thận và tổn thương các mạch máu lớn ở cuống thận.

Nong tạo đường hầm là một trong những bước quan trọng và rất khó khăn trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. 

6.Tán và gắp sỏi

Đưa ống sỏi qua vỏ ống amplatz vào trong hệ thống đài bể thận. Dưói áp lực tưới rửa liên tục. tiến hành soi và tìm sỏi ở trong thận Trong nhiều trường hợp. phải dùng kìm gắp những cục máu đông trong đài bê thận mới nhìn thấy sỏi. Nhờ sự trợ giúp cùa X quang, hướng đầu ống soi về vị trí sỏi. Thao tác này giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong quá trình tán sỏi. Khi đã nhìn thấy sỏi. dùng các phương tiện tán sỏi thành các mảnh nhỏ, hút các mảnh sỏi hay gặp mảnh sỏi ra ngoài. Nguồn năng lượng tán sỏi thường được dùng nhiều nhất trong lấy sỏi qua da là năng lượng siêu âm.

Việc sử dụng máy siêu âm tán sỏi và hút các mảnh sỏi ra ngoài luôn giúp cho phẫu trường sạch sẽ trong quá trình tán sỏi. Đàm bảo hết sỏi mà không sợ sỏi bị bắn ra xa như khi tán sỏi bằng xung hơi. Tán sỏi bằng xung hơi thường làm vỡ sỏi thành các mảnh to. có thể gắp được bằng kìm 3 chân đưa ra ngoài thận 

7.Kết thúc tán sỏi và dẫn lưu

Kết thúc quy trình tán sỏi, máy nội soi thận và amplatz được lấy ra, để lại 2 dây dẫn, các BN được đật thông dẫn lưu bể thận trong tất cả các trường hợp. Sừ dụng ống dẫn lưu Số 22-26Fr tùy theo mức độ chảy máu trong khi phẫu thuật. Đặt dẫn lưu sau lấy sỏi qua da nhằm 2 mục đích: cầm máu đường hầm vào thận và dẫn lưu hệ thống đài bể thận.

Nếu lúc đầu không đưa dược dây dẫn xuống niệu quản thi trước khi rút máy soi thận cần gắp ống thông niệu quản đưa vào bể thận sau đó luồn dây dẫn vào ống thông niệu quản này và gắp ra qua lỗ nong vào thận để luổn thông mở thận ra da. Thông mở thận ra da thường dùng thông Malecot có đầu cong. Đầu cong của thông Malecot luồn xuống niệu quản, đầu còn lại đưa ra ngoài da và cố định vào da bằng một mối chỉ khâu. Thông Malecot được kẹp lại khoảng 1 giờ để tạo điều kiện cho cầm máu sau đó tháo ra. Nhúng cục máu đông sẽ dần tiêu di và thông lúc này có tác dụng dẫn lưu thân. Sau 48 giờ chụp lại thận đê kiểm tra xem còn sót sỏi hay không, có thoát dịch ra ngoài không, dẫn lưu thận xuống bàng quang có tốt không. Nếu còn sót sỏi. còn tắc nghẽn niệu quản đoạn thấp thì thông mở thận ra da để thêm vài ngày hoặc cho bệnh nhân xuất viện với ống mở thận ra da để cho biện pháp điều trị bổ sung Nếu không còn sót sỏi, không có tắc nghẽn thông mở thận ra da có thể rút và bệnh nhân có thể xuất viện vào ngàv thứ ba.

Tuy nhiên có tác gả khuyên nên dùng loại thông mở thận ra da kích thước lớn (24F) như các loại: Microvasive, Watertown, Mass. Những ống thông này có một đầu nhỏ có thể đưa xuống niệu quản với nhiều lỗ ở bên và có cánh mở ra dạng thông Malecot. Những ống thông này có rất nhiều tiện ích như: trong vòng 48 giờ đầu có thể chụp hình thận, có thể qua thông này soi thận thì hai dễ dàng, hoặc có thể qua thông này truyền các dung dịch làm tan sỏi trong những trường hợp dự kiên khó lấy được sỏi ở thì hai hoặc bằng các phương pháp khác.

Có thể dùng thông Foley để làm ống mở thận ra da. Sau khi kết thúc thì soi thận lấy sỏi. xác định lại đầu amplatz ở đúng bể thận thì rút máy sỏi thận sau đó thay Amplatz nhựa bằng amplatz có rãnh. Qua amplatz này đưa thông Foley vào, trong nòng thông Foley có que kim loại dể xác định vị trí của thông qua C-arm Sau khi thông Foley được xác đinh là đúng vị trí thi rút amplatz, bơm từ 7 đến 10 ml nước muối sinh lý đẽ cố định thông Foley, rút que kim loại và cố định tăng cường thông Foley vào da, Nếu có chảy máu có thể kẹp tạm thời thống Folev khoảng 1 giờ sau đó tháo bỏ kẹp chảy máu sẽ ngừng giống như phương pháp dẫn lưu thận bằng thông Malecot ở trên.

Việc dẫn lưu thận sau kỹ thuật là cần thiết như nhiều tác giả đã đã cập ở trên. Tuy nhiên hiện nay với khuynh hướng can thiệp càng ít xâm hại càng tốt. nhiều tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp can thiệp mà không cần dẫn lưu thận sau kỹ thuật để giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân.

Tóm lại, việc dẫn lưu thận sau kỹ thuật bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da hiện nay có 3 khuynh hướng:

• Dẫn lưu bằng sonde lớn (cỡ 22F) để đàm bảo dẫn lưu tốt sau kỹ thuật, loại bỏ tiếp tục được các cục máu đông, mảnh tổ chức và sỏi vụn trong quá trình tán và lấy sỏi.
• Dẫn lưu bàng thông nhò (cõ 6 đến 9F) vẫn đảm bảo dẫn lưu thận tốt, vẵn có thể giữ đường vào hệ thống bài tiết nếu có chỉ định soi thận lại lần thứ hai. Phương pháp này nhằm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu.
• Không dẫn lưu thận. Sau khi kết thúc soi và lấy sỏi, có 3 phương pháp áp dụng tiếp theo: (1) không can thiệp gi thêm, đường nong tự lành trong vòng 48 dến 72 giờ, (2) dùng máy đốt điện để cầm máu qua máy nội soi thận và (3) dùng chất keo để bít đường nong vào thận để cầm máu. Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu tốt, tránh được rò rì dịch sau kỹ thuật, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu trong thời gian hậu phẫu.

Tất cả các tác giả sử dụng phương pháp dùng thông cỡ nhỏ và không dùng thông mở thận ra da sau kỹ thuật chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân có chọn lọc bao gồm: những bệnh nhân có sỏi kích thước nhỏ hơn 3cm. không có tắc nghẽn đường bài tiết và không chảy máu nhiều trong thì soi và lấy sỏi. Như vậy phương pháp dẫn lưu thận bằng thông lớn vẫn an toàn nhất tuy nhiên bệnh nhân cảm thấy một chút phiền phức trong thời gian hậu phẫu.

Video kỹ thuật tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ – thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

III.TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tai biến trong phẫu thuật

a.Chảy máu lớn

Nguồn chảy máu chủ yếu từ đường hầm nong vào thận và thường do tổn thương tĩnh mạch cổ đài.

Tôn thương tĩnh mạch được chẩn đoán dẻ dàng trong phẫu thuật báng cách quan sát thấy thuốc càn quang đi vào tĩnh mạch khi bơm thuốc càn quang. Tuy nhiên chảy máu tĩnh mạch thường dược cầm màu hiệu quà theo nguyên tác chèn ép bàng ống dản lưu bể thận qua nhu mô thặn.

Tổn thương dộng mạch thường chày máu lớn trong khi làm kỹ thuật, với biểu hiện dịch rủa màu dỏ tươi có khi nhiểu máu cục. Có khi phải dừng kỹ thuật đê chuyển phẫu thuật mổ mở cầm máu.

b. Ngộ độc nước liên quan tới rửa

Cũng giống như trong các kỹ thuật nội soi tiết niệu khác, tưới rủa nước trong quá trình nội soi giữ một vai trò quan trọng nhằm các mục đích:

– Tạo một phẫu trường, không gian để quan sát.

– Rủa sạch các mành sỏi vụn khi tốn sỏi, các cục máu dỏng, các mô, tô chức bong ra trong quá trình thao tác.

– Làm nguội môi trường trong trường họp dùng máy tán sỏi.

c. Liên quan cùa việc tán sỏi và tưới rửa nước

Khi tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da các phẫu thuật viên đều đắn đo khi tán sỏi trong thận bằng máy tán sôi dùng thủy lực hoặc sóng siêu âm sê ảnh hường như thế nào lên niêm mạc hệ thống bài tiết cùng như lên nhu mô thận? Qua thực nghiệm trên chó dã cho thấy ràng với các loại máy tán sỏi trong diều kiện dược tưới nưốc thông qua dường nong vào thận (trong điểu kiện bình thường) không làm tổn thương niêm mạc cũng như nhu mô thận. Nhưng nếu máy tán sòi dùng máy thủy lực dặt trực tiếp lên niêm mạc hệ thống bài tiết sẽ gây ra thương tổn sâu. dộ rộng cua ton thương phụ thuộc vào cường độ và độ dài bước sóng của máy tốn sòi (Webb và Fitzpatrick, 1985).

Máy tán sỏi dùng sóng siêu âm không gây tổn thương niêm mạc dài bể thận, với tốc độ tưới rửa 20 ml một phút là đủ làm nguội (Marberger và CS.1985). Tuy nhiên, thực hành lâm sàng dề nhìn rõ và tán SÒI thuận lợi, toe dộ rửa cao hơn con 8ố này. Nghiên cứu của Kukreja và cs vế ảnh hường của sự hấp thụ dịch tưới rửa trên bệnh nhân lấy sỏi thận qua da trên 148 bệnh nhân. Kết quà cho thấy tất cà cốc bệnh nhân đều có bằng chứng vể hấp thụ dịch tưỏi rửa. Tuy nhiên, sự hấp thụ này không làm thay dổi về diện giải và sinh hoá của bệnh nhân. Mậc dù vậy các tác giả cũng khuyên cáo với những bệnh nhân có bệnh tim mạch, bệnh nhân là trè em nên dùng hệ thống soi có áp lực thấp, giảm tốì da lượng dịch cần tưới rủa, tránh các biến chúng đặc biệt là biến chứng làm thủng hệ bài tiết và đối với những bệnh nhân có sỏi lớn không thể lấy hết trong một lần thì nên dể lấy bổ sung sau 2 đến 3 tuần.

Các mành vỡ của sỏi trong quá trình tán sỏi cũng gây sự quan tâm với các bác sĩ khi tán sỏi trong thận. Webb và Fitzpatrick đã làm thực nghiệm và kết luận rằng trong điểu kiện binh thường, các mành vỡ không bị dính vào niêm mạc thận trừ khi bị đầu dò ép trực tiếp vào. Hầu như toàn bộ những mảnh nhỏ bị dính vào các cục máu đông rồi bị tống ra ngoài. Marberger thi thấy rằng những mảnh kim loại nhò bắn ra trong quả trình tán sồi bằng sóng siêu ảm đều bị nước rửa thài ra. Thậm chí nếu còn những mảnh dinh vào niêm mạc thì cùng không gây ra hậu quả bệnh lý nào về lâu dài.

d, Nước thoát ra ngoái trong quá trinh soi thận

Trong quá trinh thao tác, bình thường nước rửa thoát ra qua 3 đường chính:

• Theo đường dẵn nưóc ra của máy soi thận.
• Theo amplatz nếu dùng Amplatz làm vỏ để soi.
• Theo niệu quản xuống bàng quang và theo thông Foley ra ngoài

Tuy nhiên nước có thể thoát ra 3 nơi khác trong quá trình soi thận cần phài lưu ý để giải quyêt là: thoát vào trong lòng mạch máu, thoát ra khoang ngoài phúc mạc, và thoát vào trong khoang phúc mạc.

• Nước thoát vào trong lòng mạch máu thường là vào tĩnh mạch, dấu hiệu gợi ý là chảy máu tĩnh mạch. Để chẩn đoán ta bơm thuốc cản quang qua ống mà thản ra da Bẻ thấy thuốc càn quang thoát vào trong lòng mạch. Để xử trí chi cần kẹp ống mỏ thận qua da trong vòng 30 đến 45 phút, kết hợp cho thuốc lợi tiểu sau đó mờ õng mờ thặn qua da ra.
• Nước thoát ra khoang sau phúc mạc. Đây là biến chửng không thể tránh dược nếu hệ thống bài tiết bị thủng. Tuy nhiên sau khi phát hiện nước thoát ra khoang sau phúc mạc ta vẫn có thể tiếp tục cuộc kỹ thuật với điểu kiện kiểm soát chặt chê khôi lượng nước. Với những bệnh nhản khòe mạnh một khôi lượng dịch thoát ra ngoài khoảng 1000 ml không gây ảnh hường gì. Tuy nhiên vôi những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, trẻ em thì cẳn phái theo dõi chặt chẽ.
• Nước thoát vào trong khoang phúc mạc là biến chứng rất hiếm gặp. Khi biến chứng này xảy ra chì cần theo dõi chặt chẽ điện giải, cho thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được hấp thụ mà không dể lại hậu quà nào.

Để giảm bớt ảnh hưỏng của biến chứng dịch thoát ra ngoài người ta khuyên dùng nước muối sinh lý.

e, Thủng dài bể thận

Tổn thương thủng trong quá trinh nong đường hầm hoặc do dầu tán. Để hạn chế tai biến này cẩn chú ý khi nong nay tán sỏi, quan sát trên C-arm, kim chọc hay đầu tán sòi không vượt quá ống thông niệu quàn vào sát cột sống.

Tổn thương được phát hiện trong lúc soi thận, chì cần đật thõng niệu quản xuôi dòng và dần lưu thận là dủ. Chụp cản quang xuôi dòng để đánh giá 8ự thoát chất càn quang ra ngoài trước khi rút bỏ thõng thận và thông niệu quàn.

f, Tổn thương phổi

Do liên quan vể giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, xn nên chọc dỏ vào thận ờ trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phôi vả màng phổi, vỏi đường chọc dò trên sườn, tỳ lệ tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thay đổi từ 0% – 8% tùy nghiên cứu. Chụp X quang ngực sau kỹ thuật để đảnh giá mức dộ tràn khí và tràn máu màng phôi. Đặt dẫn lưu màng phôi nếu cần và rút bò sau 24 giờ.

g, Tổn thương gan và lách

Tôn thưdng gan và lách hiếm gặp ngay cà khi chọc dò dường trẽn sườn, nếu gan hoặc lách to mới tàng nguy cơ tôn thương do đó nếu có diểu kiện chụp CLVT trưốc phẫu thuật là tốt nhất.

h, Thủng ruột

– Thủng đại tràng: là một biến chứng hiếm gặp, với tỳ lệ dưới 1%. Thông thường đại tràng nằm trước giữa thận nhưng đôi khi thận nàm ờ vị trí bất thường! Nguy cơ thủng đại tràng tãng khi dại tràng nằm sau thẠn với tỳ lệ 0,6%, thận móng ngựã, thận sa, tiền sủ có phẫu thuật ruột và do đường chọc do thận lệch sang bên quá nhiều.

Chẩn đoán trong phẫu thuật dựa vào hình thuốc càn quang di vào lòng dại tràng khi chụp bể thận ngược dòng. Chân đoán sau phẫu thuột dựa vào ống dẫn lưu ra phân và khí. viêm phúc mạc. Chụp thận cản quang sau kỷ thuật thấy thoát chất cản quang vào dại tràng.

Thủng dại tràng ngoài phúc mạc (do dường nong xuyên qua dại tràng rồi mới đến thận) có thể được điều trị bào tồn: dặt sonde Double J niệu quản, ống thông thận nit qua lỗ thủng để dưa vào nàm trong lòng đại tràng đảm bảo tách biệt giữa hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu, kháng sinh phổ rộng, sau từ 7 – 10 ngày chụp cản quang khung đại tràng qua ống thông thận, nêu không có 8ự thông nối giữa 2 hệ thi rút bò ống thông.

Can thiệp phảu thuật khi thủng đại tràng trong phúc mạc hoặc viêm phúc mạc.

– Thủng tá tràng: hiếm gặp, thường được diểu trị bào tồn với đật dẫn lưu thận ra da và đật sonde mũị vàọ dạ dày kèm nuôi dưđng tĩnh mạch tích cực. Chụp càn quang tá tràng sau 2 tuần dể rut bo dẫn lưu.

2. Các biến chứng sau lấy sỏi qua da

a, Chảy máu sau phẫu thuật

Chảy máu là biên chửng thường gập, có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, đôi khi có thề cần phải truyền máu. Tý lệ chày máu trong phẫu thuật phải truyền

Chày máu ĐM: do rách ĐM. rò động tĩnh mạch, phình ĐM. Chảv máu ĐM
có thể xuất hiện sớm hoậc trễ trong giai đoạn hậu phẫu. Tỷ lệ tổn thương ĐM
khoảng 0.9 – 3%, đa số phải truyền máu và làm thuyên tắc ĐM chọn lọc Tỳ lệ chảy máu do tổn thương ĐM từ 0.9 • 2% và thường phải can thiệp. Chẩn doán xác dịnh tổn thương ĐM bàng siêu ốm Doppler hoặc chụp ĐM chọn lọc. ỏ các trung tám có đơn vị can thiệp mạch biến chứng này được xử tri bằng nút mạch, trong khi đó do diều kiện ờ một số trung tâm đôi khi phải phẫu thuật mờ cầm máu, thậm chí phải cất thận.

Chày máu có thê gặp ngay trong phẫu thuật, ở hậu phàu hoặc cũng có thê gặp muộn sau khi BN dà ra viện (chảy máu thứ phát). Tùy vào thời diem và múc độ chày máu mà có thái độ xử tri khác nhau. Trong phẫu thuật, chày máu có thể làm mò phẫu trường gây khó khăn cho thao tác, trường hợp nhẹ có thể xoay amplaz ép vào chỗ chảy máu dể cầm máu dồng thời tảng số lượng dịch rửa, nếu có hiệu quả thi tiếp tục làm phảu thuật lấy sỏi, nếu chảy máu nghiêm trọng có thể phải dừng cuộc phàu thuật làm thì 2 hoặc chuyển phẫu thuật mờ để cầm máu. Nếu chày máu sau phâu thuật, cặp sonde dẳn lưu thận có thể giải quyết hầu hết các trường hợp.

Các yếu tố nguy cơ gây chày máu là: vào thận theo đường dài trên, sỏi san hô, sỏi thận trẽn thận đơn dộc, dùng nhiều dường hầm lấy sỏi và phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẳu thuật viên (Ahmed R.Al-Nahas và cs. 2007).

b, Nhiễm khuẩn

Sốt ngay sau phẫu thuật là phổ biến và thường là do sự giải phóng cùa cốc chất gảy viêm hay do nhiễm khuẩn niệu. Trong lếy sỏi qua da tỳ lệ sốt thông báo trong y vản từ 21.2- 37%, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn niệu hấp thu vào, tỳ lệ chuyển sang nhiểm khuân huyết từ 0,8 – 4,7% (tử vong < 1%).

Nhiễm khuẩn trong lấy sỏi qua da thường gập à những BN có sỏi nhiễm khuẩn hơn những BN có sỏi vô trùng, mặc dù trước tán cấy khu&n niệu âm tính. Điều đó nhiều tác già giải thích do vi khuẩn ẩn nấp trong viên sỏi dược bung vào nuỏc tiểu trong quá trinh tán sỏi, ngoài ra có thể do dụng cụ hay nước rửa không bào đàm vô trung. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn sau tán khi cấy máu và nưóc tiểu đều âm tính.

c, Các biến chứng khác

Rò nườc tiểu kéo dài

Rò nước tiểu kéo dài sau điểu trị bằng tán sỏi qua da với biểu hiện nước tiểu rò nhiều và kéo dài qua chỗ chọc và nong dường hầm vào thận. Nguyên nhân cùa biến chúng này có nhiều, trong dó các nguyên nhân hay gặp như hoại tử nhu mô chỗ chọc và nong đường hầm.

Đê sử trí, thường chụp lại X quang hệ tiết niệu, nếu không thấy sót sòi, nên dặt sonde Double J thì thường bệnh nhân dần ổn định.

Thoát thuốc càn quang ra ngoài trong phẫu thuật

Thoát thuốc càn quang trong phẵu thuật, nguyên nhân của hiện tượng này là do chất cản quang thoát ra ngoài qua lỗ thùng của đài bể thận, qua dường hầm nong thận hoậc những tường hợp nhu mô thận mòng mất khả nâng đàn hổi, mậc dù không thủng đài bế thận thuốc càn quang vẫn ngấm ra tồ chức xung quanh

Khi bạn cần khám và tư vấn về các bệnh lý sỏi tiết niệu, nam khoa hãy liên hệ với chúng tôi theo mẫu bên dưới. Chúng tôi sẽ hỗ trợ các bạn! 

Thông tin liên hệ: Bs Mai Văn Lực: SĐT 0886 999 115 – 0984 260 391

Email: bsmaivanluc@gmail.com

Xin cảm ơn!