Sỏi tiết niệu: Một số thể đặc biệt

Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam, đặc điểm lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Trong bài này bác sĩ sẽ cùng với các bạn tìm hiểu về một số thể đặc biệt. Những lưu ý khi tiếp cận và xử trí những thể bệnh đặc biệt của sỏi tiết niệu.

I. Sỏi tiết niệu ở phụ nữ mang thai

1. Triệu chứng:

Triệu chứng chính của sỏi trên phụ nữ có thai là đau vùng thắt lưng, đau bụng và buồn nôn, còn triệu chứng đái máu thì ít xuất hiện. Các triệu chứng này thường xảy ra ở quý thứ 2, quý 3 của thai kỳ.

Ngoài các triệu chứng chung của bệnh sỏi đường tiết niệu, ở phụ nữ có thai còn có các dấu hiệu của:

• Viêm đường tiết niệu như đái rắt, đái buốt, đái máu,…

• Viêm phần phụ như đau bụng vùng hạ vị, ra khí hư nhiều.

Các triệu chứng trên thường gặp nhưng:

• Hay bị lu mờ đi do phụ nữ có thai và
• Dễ chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa, rau bong non với tỷ lệ khoảng 28%.

2. Chẩn đoán

Thông thường ờ người phụ nữ có thai hay có hiện tượng:

• Ứ nước thận
• Khó chịu vùng thắt lưng
• Có cơn đau quặn thận nhẹ.

Hiện tượng giãn đường tiết niệu ở thai phụ là do:

• Thai chèn ép
• Tăng tiết progesteron

Siêu âm có giá trị chẩn đoán khi có sỏi tiết niệu ở phụ nữ có thai. Việc chỉ định chụp X-quang hay cắt lớp vi tính là một việc hết sức thận trọng. Bác sĩ cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cũng như mức độ cần thiết; mức độ bệnh. Do tia X có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai nhi, đặc biệt là trong 3 tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên một số trường hợp sỏi tiết niệu khó trên nền phụ nữ có thai đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác và đưa ra phác đồ điều trị sớm. Khi đó bác sĩ lâm sàng có thể chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI). Qua đó để đánh giá tình trạng: ứ nước, ứ mủ thận và có hướng xử trí thích hợp.

3. Điều trị

• Nội khoa: Sẩy thai do cơn đau quặn thận là biến chứng rất nặng trong trường hợp đau quặn thận nặng, có thể giảm đau bằng tê ngoài màng cứng từ Dll đến D12 kết hợp với thuốc kích thích thụ thể (terbutaline sulphate) để chống co thắt tử cung. Sử dụng một số thuốc giãn cơ vừa có tác dụng an thai, vừa có tác dụng giãn niệu quản để sỏi dễ di chuyển.

Lưu ý rằng: Luôn luôn phối hợp giữa bác sĩ tiết niệu và bác sĩ sản khoa trong quá trình điều trị và theo dõi cho bệnh nhân sỏi tiết niệu đang mang thai để đạt hiệu quả tốt nhất cho cả mẹ và bé.

• Ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu ở phụ nữ mang thai là một chỉ định rất hạn chế, nếu không phải tình huống cấp cứu thì bác sĩ thường sẽ có xu hướng điều trị nội khoa để trì hoãn tới khi thai đủ tháng, sau khi xử lý thai ổn định bác sĩ mới giải quyết tình trạng sỏi tiết niệu. Tuy nhiên nếu phải xử trí cấp cứu thì có thể cân nhắc những biện pháp xâm lấn tối thiểu để đảm bảo tốt cho cả thai phụ và em bé.

1. Dẫn lưu thận tạm thời
2. Tán sỏi niệu quản
3. Mổ lấy sỏi hoặc lấy sỏi qua da

II. Sỏi tiết niệu ở trẻ em

Bệnh sỏi tiết niệu ỏ trẻ em nói chung là ít gặp. Đặc điểm dịch tễ và cách điều trị sỏi tiết niệu ở trẻ em cũng khác người lớn. Sỏi tiết niệu ở trẻ em là mảng bệnh lý còn chưa được quan tâm đúng mức; bài này bác sĩ sẽ chia sẻ về các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu ở trẻ em.

1. Nguyên nhân sinh bệnh

Nhóm sỏi liên quan đến các dị dạng đường tiết niệu hay găp:

• Các bệnh phình to niệu quản
• Các bệnh biến dạng khúc nối bể thận – niệu quản

Các loại sỏi không liên quan đến dị dạng đường tiết niệu chiếm 45 – 62% hay gặp là cường oxalat niệu và cường canxi niệu.

• Các điều kiện thuận lợi phát sinh sỏi ở trẻ em: là nhiễm khuẩn niệu và dị dạng đường tiết niệu.

2. Chẩn đoán

Nếu có sỏi bàng quang, bệnh nhân sau mỗi lần đi tiểu buốt nên thường nắm lấy dương vật. Nên tay bệnh nhân lúc nào cũng dây nước tiểu và có mùi khai đặc biệt gọi là dấu hiệu bàn tay khai.

Riêng ở nhũ nhi biểu hiện bằng nước tiểu có mùi như chất nôn, kết tủa nhiều hay đậm màu thậm chí tiểu ra máu. Ở trẻ em, cơn đau bụng thường ít liên quan với đường niệu, kiểm tra thường phát hiện tiểu mủ, tiểu máu hay tiểu đạm.

Chụp hệ tiết niệu có độ nhạy 90% cho chẩn đoán, siêu âm có giá trị 85 – 90%.

3. Điều trị

Có thể áp dụng được tất cả các phương pháp trong điểu trị. Riêng đối với các phương pháp nội soi phải có loại máy của trẻ em nhỏ hơn người lớn. Tán sỏi ngoài cơ thể không áp dụng cho các cháu quá nhỏ.

Trong điều trị chú ý điều trị cả nguyên nhân gây sỏi đó là các dị dạng đường tiết niệu và rối loạn chuyển hoá nếu có.

Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề sỏi tiết niệu ở trẻ em chưa thực sự được quan tâm. Vì vậy các dụng cụ và phương tiện can thiệp cho trẻ em còn khá hạn chế. Những dụng cụ nhỏ dành cho trẻ em cần được cải tiến hơn; cả những sonde JJ dành cho trẻ con.

Hình ảnh sỏi niệu quản ở trẻ em 11 tuổi được tán sỏi nội soi ngược dòng

Xem thêm:

• Bé trai 2 tuổi được tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ
• Ứng dụng kỹ thuật tán sỏi qua da bằng đường hầm siêu nhỏ loại bỏ sỏi thận kích thước lớn cho bé 27 tháng tuổi
• Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ cho bé trai 27 tháng tuổi
• Lấy sỏi thận cho bé 2 tuổi qua “đường hầm siêu nhỏ”
• Bé trai 27 tháng tuổi được tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ

III. Sỏi tiết niệu 2 bên

Sỏi tiết niệu 2 bên là trong cùng một thời điểm có sỏi cả 2 bên đường tiết niệu như:

• Sỏi thận 2 bên
• Sỏi niệu quản 2 bên
• Sỏi thận và NQ bên đối diện.

1. Sinh lý bệnh và biến chứng của sỏi tiết niệu hai bên

Sinh lý bệnh của sỏi tiết niệu 2 bên khác với sỏi một bên và tương đối nguy hiểm. Theo Moody (1975), khi bế tắc cấp tính cả hai niệu quản cùng lúc thì:

• Giai đoạn đầu tiểu động mạch đến giãn ra
• Nhưng ở giai đoạn sau tiểu động mạch đến co lại và tiếp tục duy trì trạng thái này.

Do đó diễn tiến của lưu lượng máu đến thận và áp lực trong niệu quản không giống như trường hợp tắc một bên niệu quản.

Trong 90 phút đầu tiên sau bế tắc, lưu lượng máu tới thận tăng. Nhưng từ phút thứ 90 đến giờ thứ 7 sau khi bế tắc, lưu lượng máu tới thận giảm đi nhiều hơn và kháng lực của mạch máu thận cũng tăng lên cao hơn so với trường hợp tắc một niệu quản. Ở thời điểm 24 giờ sau bế tấc, lưu lượng máu tới thận giảm thấp và kháng lực mạch máu thận tăng cao hơn 80% với trường hợp tắc một niệu quản.

Trong 4,5 giờ đầu sau bế tác, áp lực trong niệu quản tăng dần tương tự như trong tắc nghẽn một niệu quản, áp lực trong niệu quản tiếp tục tăng cho đến giờ thứ 24 thậm chí đến giờ thứ 48 sau bế tắc.

Các biến chứng của sỏi tiết niệu 2 bên cũng cơ bản giống các biến chúng của sỏi tiết niệu. Trong dó biến chứng nổi bật là tỷ lệ suy thận cấp và suy thận mạn tính cao.

2. Điều trị

Điều trị sỏi tiết niệu 2 bên là vấn đề tương đối khó phải có chiến thuật tốt, nhất là với những trường hợp có biến chứng suy thận.

Với những trường hợp có suy thận nặng nên tiến hành điều trị suy thận kết hợp lọc máu trước khi can thiệp sỏi. Những trường hợp suy thận mức độ nhẹ hay không suy thận nên chọn chiến thuật cạn thiệp 2 bên một thì hay can thiệp 2 lần, chọn bên nào can thiệp trước là vấn đề cần tính trên từng bệnh nhân cụ thể.

• Chọn bên phẫu thuật trước: ưu tiên bên có chức năng thận tốt hơn để bảo toàn trước.
• Phẫu thuật một bên hoặc hai bên cùng lúc

Nếu bệnh nhân được điểu chỉnh các rối loại nước và điện giải tương đối tốt, phẫu thuật thực hiện đơn giản có thể thực hiện lấy sỏi hai bên trong cùng một thì phẫu thuật.

Một số trường hợp cụ thể:

Sỏi niệu quản chậu hai bên, bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu đi kèm: có thể nội soi niệu quản tán sỏi hai bên cùng lúc. Trường hợp này, sau khi tán sỏi qua nội soi niệu quản, để tránh bế tắc niệu quản do phù nề niêm mạc, bao giờ cũng nên đặt thông Double J niệu quản hai bên.

Sỏi niệu quản chậu hai bên có kèm nhiễm khuẩn niệu hoặc sỏi quá to không thể tán sỏi qua nội soi ngược dòng thì mổ mà lấy sỏi. Có thể mổ đường giữa dưới rốn ngoài phúc mạc dê lấy sỏi hai bên trong cùng một lần mổ.

Sỏi niệu quản chậu một bên kèm sỏi niệu quản lưng hoặc sỏi thận bên còn lại: nếu không có nhiễm khuẩn sẽ nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản chậu. Sau đó lấy sỏi niệu quản lưng hoặc lấy sỏi thận qua da hoặc qua nội soi sau phúc mạc. Nếu có nhiễm khuẩn niệu: lấy sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc sỏi thận qua nội soi sau phúc mạc, điều trị nhiễm khuẩn và nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản chậu.

Sỏi niệu quản lưng hai bên hoặc sỏi niệu quản lưng một bên, sỏi bể thận một bên: nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bên nào chức năng thận còn tốt trước, sau đó lấy sỏi bên còn lại. Nếu có kèm theo nhiễm khuẩn, cần can thiệp vào bên nhiễm khuẩn trước, sau đó sẽ can thiệp vào bên còn lại. Có thề sử dụng tư thế bệnh nhân nằm sấp, đường mổ hông lưng sau (đường Simon) để lấy sỏi hai bên trong cùng một lần mổ.

Sỏi niệu quản lưng hoặc sỏi bể thận một bên, sỏi san hô thận bên còn lại: can thiệp vào bên dễ trước. Lấy sỏi niệu quản hoặc sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc hoặc mổ mở; sau đó sẽ mổ bên sỏi san hô.

IV. Sỏi trên thận đơn độc

Sỏi trên thận đơn độc là trường hợp sỏi thận hay sỏi niệu quản mà thận bên kia không có (đơn độc mắc phải hay bẩm sinh) hay không có chức năng (đơn độc chức năng). Đây là một thể đặc biệt của sỏi tiết niệu, chiếm tỷ lệ 3 – 5% tổng số bệnh nhân sỏi tiết niệu.

1. Các biến đổi ở người có thận đơn độc

Các thể của thận đơn độc là: thận đối diện không có chức năng, hay chức năng rất kém.

+ Đơn độc chức năng

+ Đơn độc mắc phải: thận đối diện bị cắt bỏ do bất kể nguyên nhân gì.

+ Đơn độc bẩm sinh: thận đối diện không có, được giải thích do mầm niệu quản không hình thành, hậu thận không hình thành.

Ở người còn một thận, có một số hiện tượng:

+ Thận còn lại to ra gọi là phì đại bù trừ. Tuổi càng trẻ mức độ phì đại độ bù trừ càng lớn. Nguvên nhân của hiện tượng phì đại bù trừ là do các đơn vị thận (nephron) tăng cường hoạt động, các tế bào trong ông thận phì đại tăng sinh. Ngoài ra, Hartman M.E (1959) và Marshal.S (1963) còn giải thích hiện tượng phì đại bù trừ còn do các đơn vị thận, đặc biệt là các tiểu cầu từ chưa trưởng thành nay trưởng thành, từ đang không hoạt dộng nay hoạt động.

+ Lưu lượng máu đến thận nhiều.

+ Tăng mức lọc cầu thận.

2. Sinh lý bệnh khi có sỏi trên thận đơn độc

Giống sinh lý bệnh của sỏi thận 2 bên.

V. Sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu

Tắc nghẽn đường tiết niệu do nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông nước tiểu mạn tính, gây ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc nghẽn dẫn đến giãn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu, …….

1. Tắc nghẽn đường tiết niệu thấp

Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới chỉ những cản trở lưu thông từ cổ bàng quang ra tới miệng sáo.

Nguyên nhân

• Van niệu đạo sau (do dài niêm mạc còn lại trong quá trình phát triển bào thai).
• Các bệnh lý của tuyến tiến liệt: u phì dại lành tính tuyến tiển liệt, ung thư tuyến tiền liệt, viêm mạn tính tuyến tiền liệt.
• Bệnh của niệu đạo: hẹp niệu đạo.
• Bệnh của miệng sáo và bao quy đầu: hẹp bao quy đầu, hẹp miệng sáo.
• Bệnh của cổ bàng quang xơ cứng cổ bàng quang, thường gặp sau nhiễm khuẩn.
• Các khối u khác: u vùng cổ bàng quang, u dương vật, u nhú niệu đạo.

Cơ chế tổn thương và các biến chứng

Khi có cản trờ lưu thông, bàng quang cố gắng tăng co bóp để tống nước tiểu. Do đó cơ bàng quang tăng sinh, thành bàng quang dày. Sự cố gắng của bàng quang tới một mức nhất định sẽ chuyển sang giai đoạn mất bù. Khi đó:

1. Tận cùng thần kinh ở cơ giảm
2. Các sợi cơ bàng quang biến đổi thành các sợi tạo keo.

Hậu quả:

• Thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực
• Nước tiểu trào ngược lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản và thận
• Suy thận (trào ngược thứ phát).

Các biến chứng:

• Nhiễm khuẩn niệu
• Sỏi hệ tiết niệu
• Trào ngược nước tiểu gây giãn niệu quàn và thận, suy thận.,…

2. Tắc nghẽn đường tiết niệu cao (trên)

Tắc nghẽn đường tiết niệu cao dùng để chỉ các bệnh làm cản trở lưu thông nước tiểu từ thận xuống tới bàng quang. Từ đó gây ứ nước, giãn niệu quản và đài bể thận, nhiễm khuẩn.

Các nguyên nhân gồm:

• Hội chứng khúc nối bể thận – niệu quản. Thường xảy ra ỏ người trẻ tuổi. Nguyên nhân có thể do hẹp đoạn nối bể thận – niệu quản hoặc do động mạch cực dưới của thận, do van niệu quản (giáp bể thận).
• Hội chứng khúc nối niệu quản – bàng quang: có thể do niêm mạc niệu quản vào bàng quang, bệnh phình to niệu quản, van niệu quản.

Đặc điểm của sỏi

Sỏi ở đây là do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn niệu. Do đó đặc điểm sỏi là nhiều viên ở bàng quang, thành phần chính của sỏi là amoni phosphat magnesi.

Trước mắt phải điều trị nhiễm khuẩn niệu theo kháng sinh đồ.

Can thiệp sỏi bằng phẫu thuật hay các phương pháp ít xâm lấn.

Giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu và lấy sỏi.